Nervo pudendo

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Nervo pudendo: neuropatia

Approccio classico

Il dolore pelvico viene generalmente ricondotto ad una sofferenza del nervo pudendo dovuta ad alcuni passaggi conflittuali. Questa sindrome altera le funzioni più profonde della sfera intima della persona.

Il contatto e l’attrito produrrebbero un’infiammazione i cui sintomi soggettivi, dolore, parestesie, bruciori e disturbi urogenitali, purtroppo non trovano riscontri negli esami effettuati.

Il conflitto, secondo la visione comune, consisterebbe nel contatto del nervo con  il legamento sacroischiatico, il legamento sacrotuberoso e  il canale di alcock.

Purtroppo le disfunzioni del bacino, del muscolo piriforme, della vescica, della prostata o dell’utero con i suoi annessi non figurano in questa lettura del dolore pelvico.

Le terapie

Le terapie classiche puntano alla risoluzione dell’infiammazione e si dividono in conservative o chirurgiche.

L’approccio farmacologico si basa sul tentativo di controllare il dolore con antidolorifici, antinfiammatori, cortisonici, oppiacei e anti epilettici.

L’approccio fisioterapico, spesso a supporto della terapia farmacologica, si basa su esercizi, elettrostimolazioni e massaggio. L’obiettivo è quello di ridurre le tensioni sul pavimento pelvico.

L’approccio chirurgico, recidendo il legamento sacroischiatico, il legamento sacrotuberoso e scollando eventuali aderenze all’interno del canale di Alcock, mira a decomprimere il nervo.

Approccio osteopatico: Perplessità e dubbi

Il nervo pudendo contrae rapporti effettivamente critici, ma questa non è una condizione esclusiva, molti altri nervi hanno un decorso simile o anche più complesso che però non crea tutti questi problemi.

La convinzione quindi che la neuropatia del pudendo sia dovuta ai conflitti, dovuti al suo decorso, lascia molti dubbi, oltre tutto amplificati dalla valutazione dei risultati ottenuti dalle terapie.

Infatti le terapie conservative non si sono dimostrate realmente incisive. I risultati, spesso contraddittori, non sono stabili e definitivi e la loro incostanza in casi del tutto analoghi non consente di campionare una terapia farmacologica realmente credibile.

La chirurgia seziona legamenti molto importanti, ma i risultati contraddicono l’esperienza clinica più consolidata che vede ogni decompressione nervosa avere effetto pressoché immediato e totale.

Quindi più si procede nell’analisi del dolore pelvico totalmente incentrato sul nervo pudendo e più aumentano dubbi e perplessità.

La trasmissione del dolore pelvico profondo

E’ comune convinzione che il nervo pudendo sia il responsabile esclusivo del dolore pelvico e che il suo stato infiammatorio produca tutti i molteplici sintomi abbinati a questa sindrome.

In realtà non ha tutte queste prerogative e, per quanto importante nella produzione del dolore pelvico, ha funzioni più specifiche come pure i disturbi che è in grado di produrre.

Le funzioni del nervo pudendo

Il pudendo è un nervo misto con fibre motorie volontarie e sensitive cutanee. Entrambe si integrano nel controllo volontario della funzione escretoria e nella sensibilità cutanea della zona uro ano genitale.

La funzione motoria e sensitiva viene assolta dai suoi tre terminali, il nervo rettale inferiore, il nervo perineale e il nervo dorsale del pene o del clitoride.

L’infiammazione del pudendo e dei suoi terminali rende iper attiva la stimolazione motoria e cutanea delle strutture innervate.

Il dolore ano rettale, perineale e genitale nasce da una contrazione anomala dei muscoli del pavimento pelvico e degli sfinteri anale e uretrali. Mentre bruciore, prurito, scosse elettriche, freddo e calore sono legate all’alterazione delle fibre sensitive.

Come nasce e come viene trasmesso il dolore

Il nervo pudendo non ha quindi un ruolo esclusivo nella genesi di questa disfunzione, altre strutture sono importanti nel complesso meccanismo del dolore pelvico.

L’innervazione motoria e sensitiva dei visceri pelvici fa capo al sistema nervoso autonomo parasimpatico che innerva tutti gli organi del pavimento pelvico e la parte più caudale del colon, gestendo in maniera autonoma percezione e reazione alle anomalie funzionali attraverso un arco riflesso viscerale.

Plessi mioenterici, recettori parasimpatici sensibili a stimoli meccanici e chimici all’interno delle pareti dei visceri, stimolano il midollo.

Qui ha 3 differenti vie per reagire ai vari livelli, corticale, somatico e viscerale:    1- ascendente alla corteccia cerebrale; 2- discendente al suo organo viscerale; 3- livello metamerico a muscoli e pelle.

Il nervo pudendo e il sistema parasimpatico rappresentano un’unica unità funzionale nella gestione delle strutture fondamentali nel mantenimento e nella trasmissione della vita.

Il dolore è quindi dovuto ad una continua reazione del midollo che, stimolata dai recettori dello stato di tensione locale, produce la contrazione delle fibre lisce viscerali. Il conseguente aumento di tensione rigenera lo stesso circuito che si ripete all’infinito, come pure i sintomi.

Ipotesi causale: la stasi venosa

Quello pelvico, come tutti i sistemi sofisticati, è molto difficile da riequilibrare quando cade in disfunzione, soprattutto in assenza di una definizione logica della sua origine.

Per questo occorre uscire dagli schemi consolidati per provare a tracciare un’ipotesi alternativa che giustifichi la coesistenza e la persistenza di sintomi tanto diversi e refrattari alle terapie.

Le complesse funzioni svolte a questo livello, richiedono un flusso circolatorio che consenta al sangue e al liquido linfatico di svolgere la loro attività vitale per i tessuti.

La reazione scomposta di organi, tessuti e nervi è quindi legata ad un problema sistemico globale più che non ad un fattore meccanico locale.

La circolazione venosa e linfatica del sistema pelvico è l’elemento che li accomuna tutti in un unico meccanismo disfunzionale di compressione.

L’aumento volumetrico dei tessuti per un rallentamento del flusso dei liquidi al loro interno diventa, in una prima fase, l’elemento costitutivo della compressione.

Conseguentemente, le fasce che avvolgono tutte le strutture diventano sempre più costringenti irritando il contenuto che con l’infiammazione tende a gonfiarsi ulteriormente.

La micro circolazione e le fibre nervose vengono compresse lungo tutto il loro decorso, così sintomi prettamente neurologici si mescolano con una sensazione di peso, di rigidità e dolore viscerale profondo.

Problemi di drenaggio

La complessità di drenaggio costituisce l’elemento essenziale rimasto assente in tutte le analisi fatte sulla genesi del dolore pelvico profondo.

I plessi venosi del Santorini, seminale e vescico-prostatico ricevono le vene vescicali, la vena dorsale profonda del pene o del clitoride formando una complessa rete capillare che sfocia nella vena pudenda interna per poi confluire nella vena ipogastrica.

L’aumento del sangue nella sfera ano uro genitale dovuto ad un difetto nel drenaggio rende il pavimento pelvico un ambiente piuttosto ostile per gli organi e i nervi che vi transitano.

Purtroppo però non è possibile analizzare la qualità della circolazione intramurale, all’interno di organi e nervi, la quantità di sangue e il tempo di permanenza nei tessuti.

Cosa che avrebbe potuto dare una validazione scientifica a questa ipotesi che trova nella pratica clinica il riscontro tra drenaggio indotto dalle manipolazioni e riduzione della sofferenza neuropatica pelvica.

La grande complessità della sfera pelvica femminile, imparagonabile con quella maschile, rende la donna un bersaglio privilegiato per la sindrome del dolore pelvico.

Conclusioni: Cosa fare

La sofferenza del nervo pudendo viene così inscritta in un meccanismo disfunzionale più complesso che va trattato valutando lo stato di tensione e di drenaggio di ogni struttura pelvica.

Il riequilibrio del transito sanguigno e linfatico si ricerca con opportune manipolazioni che hanno il compito di drenare i liquidi che, a vario titolo sono “intrappolati” nei tessuti di organi, muscoli e nervi.

Questo  consente di ottenere una sostanziale decompressione delle strutture sofferenti, liberando i punti “diga” che rappresentano l’inizio del problema compressivo.

Le manipolazioni vengono effettuate sulle strutture viscerali sia dall’esterno, attraverso la parete addominale, sia dall’interno, per via anale e vaginale.

I risultati ottenuti

I risultati ottenuti sono incoraggianti e dimostrano almeno clinicamente che i problemi di compressione non si limitano al solo nervo pudendo, ma coinvolgono i nervi parasimpatici e gli stessi visceri.

La quantità, complessità e variabilità dei punti in cui si concentrano i fluidi rende difficile ma non impossibile il riequilibrio di questo sistema.

Fiducia, determinazione, costanza e soprattutto pazienza sono indispensabili per ottenere i risultati. Questa sindrome mina le energie vitali ma bisogna comunque cambiare prospettiva, pensare semplice per risolvere problemi complessi.

Specifiche manipolazioni osteopatiche sono in grado di liberare i punti in cui tutto questo avviene, riducendo la compressione e la reattività dei plessi mioenterici.

Il tempo non è un elemento secondario nella cronicizzazione del dolore pelvico profondo e come tutte le affezioni croniche sono più difficili da curare.

Bisogna imboccare la strada giusta, il prima possibile, agendo sulla causa reale e non sugli effetti perché il dolore, i bruciori, le spiacevoli sensazioni di incontinenza o anche di impotenza sono e restano solo una conseguenza.

Le difficoltà del trattamento

La riduzione del sintomo indotta dalla manipolazione si stabilizza solo quando si riesca a raggiungere un normale drenaggio di tutto il sistema pelvico.

Fino a quel momento tutte le strutture sono molto sensibili e reattive e ogni contatto, per quanto leggero, viene percepito come invasivo. Quindi ogni manipolazione che arrivi alla radice di un problema viscerale evoca purtroppo dolore.

La sensibilità discriminativa tattile non è una prerogativa delle strutture pelviche, visceri e nervi, quindi ogni tocco, per quanto leggero, viene percepito sempre come una pressione estrema.

La sopportazione di un dolore liberatorio è la difficile via per iniziare un cammino in una direzione diversa e chissà che possa forse essere finalmente quella giusta.

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